Stimolazione dell sostanza bianca

La stimolazione elettrica sottocorticale

Luigi Chiacchiari Conoscenze di base Leave a Comment

Nella chirurgia dei tumori sovratentoriali è ormai consolidata la tecnica di monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio che prevede il posizionamento di una strip di elettrodi sull’area motoria omolaterale alla lesione (vedi immagine in basso), per effettuare la stimolazione elettrica diretta corticale anodica in monopolare, con lo scopo di ottenere risposte motorie dai muscoli dell’emisoma controlaterale (DcMEP).

Questa tecnica consente un monitoraggio continuo del tratto cortico-spinale senza creare alcun disturbo al chirurgo perché non induce movimenti nel paziente (Nel breve video in basso è mostrato un esempio di monitoraggio continuo dei MEP e dei SEP).

Tale metodica è sicuramente efficace per evitare danni di tipo ischemico (vasospasmo), perché l’eventuale  constatazione di una riduzione dell’ampiezza dei potenziali evocati motori consente al chirurgo di modificare la sua azione in tempo utile, permettendo il recupero del normale flusso ematico e della funzionalità motoria.

Stimolazione corticale

Quando però si arriva al fondo della lesione, che spesso è macroscopicamente indistinguibile dal tessuto sano, e spesso molto vicina o addirittura a contatto con zone eloquenti come il tratto cortico-spinale, il monitoraggio continuo dei MEP non è di grande aiuto per l’outcome del paziente, poiché la lesione chirurgica in questa sede è in genere irreversibile e ci consente solo di osservare la scomparsa o la riduzione di ampiezza dei MEP.

Una efficace tecnica di indagine neurofisiologica intraoperatoria che consente di ridurre di molto il rischio di lesione del tratto cortico-spinale, è quella della Stimolazione Elettrica Sottocorticale.
E’ ormai unanimamente acquisito che la stimolazione elettrica sottocorticale, eseguita con gli stessi parametri della stimolazione elettrica diretta corticale, con l’unica differenza che deve essere catodica e non anodica, consente di stabilire, con buona approssimazione, quanto si è vicini alla sostanza bianca eloquente dal punto di vista motorio.

In pratica, il mappaggio del fondo della lesione tumorale mediante uno stimolatore monopolare, permette di ottenere risposte motorie dai muscoli dell’emisoma controlaterale a determinate soglie di stimolo. Quanto più la soglia è bassa, tanto più si è vicini al tessuto eloquente. L’equazione che determina la distanza critica è:
1 mA = 1 mm.
Più semplicemente, se in un determinato punto si ottengono risposte motorie alla soglia di 5 mA, significa che in quel punto si è ad una distanza approssimativa di 5 mm.
E’ indubbio che questa metodica risulta essere di grande aiuto per il chirurgo, consentendogli di agire in modo più consapevole, consentendogli di asportare il massimo della lesione tumorale senza doversi affidare unicamente alla pur valida metodica di Navigazione 3D, che però possiede un intrinseco margine di errore che talvolta può essere determinante. (Nelle due immagini in basso è schematizzata una esemplificazione della stimolazione sottocorticale).

Stimolazione del fondo della lesione
Stimolazione del fondo della lesione

Di seguito vi mostro due casi in cui è stata impiegata questa tecnica.

Il primo riguarda un glioma fronto-temporo-insulare destro i cui margini inferiori sono a ridosso del braccio posteriore della capsula interna. (Qui in basso sono mostrate tre immagini della Risonanza Magnetica nei tre piani assiale, coronale e sagittale).

RMN Assiale
RMN Coronale
RMN Sagittale

Giunti al punto in cui il tessuto tumorale è apparentemente terminato (fondo della lesione), si procede alla stimolazione sottocorticale con un probe monopolare, ottenendo risposte motorie da un muscolo della mano e da due muscoli dell’arto ionferiore, alla soglia di 6,5 mA (vedi immagini in basso).

Stimolazione della sostanza bianca

Il controllo del punto di stimolazione attraverso il navigatore 3D consente di confermare la sua vicinanza al tratto cortico-spinale.
Nell’immagine in basso si può vedere il puntino rosso che rappresenta la sede dello stimolo e la sostanza bianca eloquente rappresentata dal colore bianco (cliccare sull’immagine per ingrandire).

Navigazione 3D

Il secondo caso è simile al primo, ma la lesione è a sinistra (vedi immagini della Risonanza Magnetica in basso).

RMN Assiale
RMN Coronale
RMN Sagittale

Anche in questa occasione, la stimolazione elettrica sottocorticale, evoca risposte alla soglia di 3 mA (vedi immagine in basso).

Stimolazione della sostanza bianca

Il controllo mediante il navigatore 3D, consente di stabilire quanto il punto di stimolo, rappresentato dall’incrocio delle linee rosse, sia ulteriormente vicino alla sostanza bianca eloquente (cliccare sull’immagine in basso per ingrandire).

Navigazione 3D

In entrambi i casi non vi sono stati deficit motori al risveglio.

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