Ernia dorsale mediana calcifica

Luigi Chiacchiari Chirurgia spinale 4 Comments

Questo articolo si discosta, almeno in parte, dagli altri perché vi parlerò di una tecnica chirurgica, e ciò esula sicuramente dai miei compiti. Ho deciso di presentarvela comunque, perché da qualche tempo è impiegata da neurochirurghi che operano nell’Istituto dove lavoro: il Neuromed.

Si tratta di una tecnica di intervento chirurgico per ernia dorsale mediana e calcifica.

Come molti sapranno, l’ernia discale dorsale o toracica è una patologia relativamente rara, ma anche molto rischiosa, sia per i danni neurologici che può provocare, sia per i rischi diretti e indiretti che l’atto chirurgico comporta. Quando l’ernia è anche calcifica, bisogna immaginarla come un sasso piantato nel sacco durale.

Attualmente, le tecniche chirurgiche impiegate per questo tipo di ernie, sono particolarmente invasive e prevedono necessariamente il lavoro di un team multidisciplinare. Uno dei metodi più usati è quello con accesso per via transtoracica, che comporta l’esposizione del polmone e la resezione di una costola per poter approcciare la vertebra interessata. Esiste anche un metodo di accesso transtoracico per via anteriore, meno invasivo perché si avvale di tecniche endoscopiche, ma comunque non esente da rischi di complicazioni polmonari.
Per farvi un’idea di alcune di queste metodiche, vi invito a guardare questi due video:

La tecnica di cui vi parlo qui, contempla l’approccio posteriore, ed è molto meno invasiva perché prevede un’esposizione chirurgica  di pochi centimetri, una semplice emilaminectomia ed una parziale resezione delle faccette articolari e del piatto della vertebra.

Di seguito vi mostro le immagini che schematizzano le fasi di asportazione dell’ernia, che ho preso direttamente dall’articolo scientifico pubblicato circa due anni fa (Endoscope-assisted resection of calcified thoracic disc herniations – Eur Spine J (2016) 25:200–206).

Le immagini mostrano come le difficoltà che sorgerebbero quando, attraverso il microscopio chirurgico, l’angolo visuale non permetterebbe di dominare  l’apice dell’ernia (H) a contatto con il sacco durale (D), sono superate impiegando un endoscopio opportunamente orientato.

In tal modo, l’ernia può essere completamente rimossa, liberando anche il lato opposto del canale.

Naturalmente, questo tipo di intervento non può fare a meno del monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio, perché il midollo spinale a livello toracico è particolarmente sensibile e può entrare in sofferenza anche solo per le vibrazioni trasmesse  dagli strumenti di asportazione attraverso l’ernia stessa, che vi ricordo, è solida.

Di seguito, vi mostro quello che è avvenuto dal punto di vista neurofisiologico, in una paziente dell’Alto Adige, residente in Veneto, con un’ernia dorsale calcifica a livello D6-D7 e che per questa patologia non è stata operata in due ospedali del Nord Italia.

Nelle tre immagini in basso potete vedere nell’ordine: una sezione assiale TAC , una ricostruzione sagittale TAC e una sezione sagittale RMN.

TAC assiale
TAC ricostruzione sagittale
RMN sagittale

Le immagini che seguono mostrano i MEP registrati dai muscoli Tibiale anteriore e Abduttore dell’alluce bilateralmente e dei SEP degli arti inferiori.

Stimolazione della sostanza bianca

Si può notare un’evidente caduta delle risposte motorie dell’arto inferiore sinistro (lato dell’approccio chirurgico). In tale occasione, si è osservata una pausa chirurgica durata circa 30 minuti ed  è stata somministrata un’infusione di cortisone e antiedemigeno. L’intervento riprende dopo la ricomparsa stabile delle risposte motorie.

MEP 2

Nel proseguimento dell’intervento, dopo circa due ore,  si verifica un’altra caduta dei MEP dell’arto inferiore sinistro, che questa volta interessa parzialmente anche il piede destro. La pausa chirurgica è durata circa 15 minuti.

MEP 3

Nelle fasi successive dell’intervento, i MEP degli arti inferiori restano stabili fino alla fine.

SEP arti inferiori

Dall’immagine che mostra i SEP degli arti inferiori, con derivazioni Cz’ – Fz e Cz’ – C3’/C4’, si può vedere che non hanno subito alcuna variazione durante tutto l’intervento.

La paziente non ha riportato alcun danno neurologico e gli esami radiologici non hanno mostrano segni di instabilità vertebrale.

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Comments 4

  1. Sorprendente questo innovativo intervento che consentirebbe di scongiurare un complesso approccio anteriore tipico per questa patologia . Gradirei , se possibile conoscere , se è applicabile (è questo il mio caso) , ad un’ernia d11-d12 mediana calcifica . Inoltre gradirei conoscere se questa innovativa tecnica è riservata solo ai pazienti per i quali l’approccio anteriore potrebbe risultare rischioso ( pazienti anziani e/o con altre patologie tali da rendere difficile il superare un pesante intervento di tipo anteriore ) o è in assoluto sempre quella allo stato preferibile . Gradirei infine conoscere quanti interventi sono finora stati realizzati alla Neuromed ed i loro esiti. Oppure sapere a chi dovrei rivolgermi per saperne qualcosa in più. Grazie

    1. Post
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      In linea generale, questo tipo di intervento è sempre da preferire, proprio per evitare l’ulteriore invasività dell’approccio anteriore.
      Ovviamente ogni singolo caso va studiato preventivamente e approfonditamente.
      Si ci può rivolgere al Prof. Sergio Paolini, presso l’Istituto Neuromed.

  2. Salve Prof Paolini, ho un ernia calcifi ata sulla D4 D5 mi fa male. Vorrei sapere cosa rischio se la lascio li. La sua evoluzione. L operazione so gia che è rischiosissima perche la D4 è a rischio paraplegia e rischio vita. Vorrei sapere che evoluzione puo avere e se se ne formano altre che puo succedermi. Ho 46 anni. Grazie

    1. Post
      Author

      Salve, mi spiace ma io non sono il Prof. Paolini. Se vuole può provare a contattarlo presso l’Istituto Neuromed.

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