Segnali a fine intervento

Potenziali Evocati Motori Intraoperatori: “ un falso-negativo? ”

Luigi Chiacchiari Conoscenze di base 20 Comments

Vi voglio fare una sintesi di un articolo pubblicato qualche anno fa su una importante rivista scientifica.
Il case report descrive un intervento chirurgico per una importante cifoscoliosi in una paziente di 15 anni, che non presentava deficit neurologici preoperatori.

Durante l’intervento, si è effettuato il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio con potenziali evocati motori transcranici ed elettromiografia free-run, utilizzando un sistema NIM Spine, Sofamor Danek, Medtronic.

Nelle due immagini in basso si puo vedere l’RX della cifoscoliosi, prima e dopo la correzione.

RX Cifoscoliosi prechirurgica
Cifoscoliosi dopo la correzione

Sono state inserite viti interpeduncolari da T2 a L3. Durante tutta la procedura chirurgica non si sono registrate scariche elettromiografiche, né si è osservato nessun decremento dell’ampiezza dei MEP. Vi è stata, comunque, una importante perdita di sangue, accompagnata da una marcata ipotensione fino a 50/30 mmHg, che però, a fine intervento, si normalizza.

Al risveglio la paziente presenta assenza di movimenti volontari agli arti inferiori, assenza di sensibilità al di sotto del livello T6 e assenza di tono anale.

La paziente viene riportata immediatamente in sala operatoria per rilasciare gli impianti di correzione. A distanza di qualche settimana, la paziente recupera il tono anale e la sensibilità; tuttavia, anche al follow-up finale, non si osserva alcun recupero della funzionalità motoria degli arti inferiori.

Nell’articolo, gli autori dissertano sui dati del monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio mediante potenziali evocati motori riportati in letteratura e dell’esistenza di numerosi casi di falsi-positivi, dove si è registrata la scomparsa, o la marcata riduzione di ampiezza dei potenziali, ma il paziente si è svegliato senza danni neurologici, o solo con danni neurologici transitori.

Affermano di ritenere probabile che, nel loro caso, la causa del danno midollare sia da attribuire all’importante crollo della pressione sistolica verficatasi durante l’intervento, e che questo evento avrebbe dovuto essere segnalato dal decremento dell’ampiezza dei MEP.

Dopo queste considerazioni, gli autori concludono che il loro è il primo caso di falso-negativo, poiché i potenziali evocati motori non hanno avuto alcuna variazione, mentre la paziente ha riportato un severo deficit motorio agli arti inferiori.

Propongono che si facciano ulteriori studi sugli animali per risolvere questo problema, e raccomandano l’uso combinato dei SEP e dei MEP per ridurre la possibilità di avere casi di falsi-negativi. Consigliano, inoltre, di non credere ciecamente al monitoraggio neurofsiologico intraoperatorio nella chirurgia spinale.

Gli autori forniscono anche le immagini dei grafici dei potenziali registrati, e li utilizzano per avvalorare la loro tesi.

Vi dico subito (ma lo vedrete voi stessi) che la rappresentazione grafica è un po’ cervellotica, vista la sensibilità che è stata scelta per la registrazione dei segnali.
Tuttavia, cerchiamo di venirne a capo insieme.

Le tracce, oltre ad essere etichettate, hanno ognuna un colore diverso, e questo ci può essere di aiuto.

  • La prima traccia è etichettata “Left C8-T1”, è di colore blu (muscolo della mano sinistra).
  • La seconda traccia è etichettata “Left S1-S2”, è di colore arancio (muscolo della gamba o del piede sinistro).
  • La terza traccia è etichettata “Right C8-T1”, è di colore nero (muscolo della mano destra).
  • La quarta traccia è etichettata “Right S1-S2”, è di colore marrone (muscolo della gamba o del piede sinistro).

Ora vi prego di osservare con attenzione i potenziali registrati durante le fasi dell’intervento, anche se nelle immagini, i colori arancio e marrone tendono a confondersi.

Segnali basali

Questi sono i potenziali registrati sul tavolo operatorio, prima di iniziare l’intervento (segnali basali). Come vi avevo accennato, le tracce si sovrappongono l’una con l’altra e ciò rende la visualizzazione piuttosto confusa. Comunque, credo si possa affermare che ipotenziali sono presenti e satibili su tutti i muscoli.


Potenziali dopo inserzione viti peduncolari

Questi sono i segnali dopo l’inserzione di tutte le viti peduncolari.


Potenziali dopo la correzione della curva cifoscoliotica

Questi sono i segnali registrati al termine delle procedure di correzione della cifoscoliosi.

Segnali a fine intervento

Questi sono i segnali registrati al termine di tutte le procedure chirurgiche.


Come riportato sopra, gli autori sostengono che i potenziali evocati motori non hanno avuto variazioni, per cui ritengono che il loro caso rappresenti il primo falso-negativo di MEP intraoperatori.

E voi cosa ne pensate?

Vi invito, senza remora alcuna, a scrivere le vostre considerazioni, e spero che siano numerose.

Grazie!


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Comments 20

  1. Io non ho NESSUNA esperienza di monitoraggio intraoperatorio, però penso e ne sono convinto che se tu fai vedere un bel lavoro completo di altre registrazioni ad esempio EMG; e senza dar dubbi di sorta come hai tu detto all’inizio ( rappresentazione e sensibilità cervellotica); bè penso che un lavoro semplice e facilmente capibile da noi tecnici e medici potrebbe aiutare a capire il perchè di falsi negativi e positivi.

    1. Ciao Marzio!
      Innanzitutto grazie per aver scritto.
      Volevo chiederti se hai esperienza di potenziali evocati motori transcranici in ambulatorio.

      Grazie

      1. Ciao, certo in ambulatorio ospedale di alessandria PEM Magnetici transcranici hai 4 arti. Perchè?

        1. In tal caso, con un po’ di pazienza, puoi dare una valutazione delle risposte motorie, anche se, come ho detto nel post, sono “leggermente” fuori scala.
          Quello che voglio dire è: come valuteresti le suddette risposte finali, rispetto a quelle iniziali?

  2. Ciao Luigi,
    A mio modesto parere qs non è un falso negativo. Le tracce arancio e marroni hanno una latenza inferiore alle altre x cui penso che non siano le risposte derivate dagli arti inferiori ma dagli arti superiori, infatti sono rimaste invariate essendo sovralesionali. Secondo me nei pannelli sono state collegati in modo non corretto gli elettrodi, cosa ne pensi?
    Mi ricordo sempre di te con affetto visto che sei stato il mio primo maestro in IOM.

    1. Post
      Author

      Ciao Anna,
      è un vero piacere leggerti qui.
      Per ora non ti do una risposta, nella speranza di stimolare altri interventi.

      Grazie mille!!

  3. Più che falso negativo, è un monitoraggio fatto male!! E come si consiglia, better no monitoring than bad monitoring.

    1. Post
      Author
  4. Scusa per la tarda risposta (sono in vacanza) comunque: Io ho visto dal vivo un IOM con PEM da almeno 16 muscoli sotto lesionali, qui sono solo 2; e questa ,a mio modesto parere ,la dice lunga sul tipo di monitoraggio utilizzato o comunque sul tipo di lavoro presentato ovviamente in senso negativo considerando anche la “scala” utilizzata. Per fortuna esisto le rewieu o risposte. Attendiamo. saluti da sanremo

    1. Post
      Author

      Ciao Vasco, che bello sentirti!
      Grazie per il tuo intervento, sono veramente felice quando i colleghi interagiscono.

    2. Nella mia esperienza, circa 6 casi di scoliosi non così marcati, ho sempre eseguito i PES almeno su tre arti, pem ai 4 arti, qualora il livello lo giustificasse ho registrato il riflesso H del soleo e del vasto mediale oltre all’EMG free run ed EEG, non capisco perchè in questo caso di scoliosi così grave non siano stati eseguiti i PES. Altra cosa di fondamentale rilevanza le risposte ottenute da C8-T1 bilateralmente risultano più allungate che quelle ottenute da S1-S2 pur non conoscendo la latenza.
      Infatti le risposte su C8-T1 si modificano fino a scomparire. Questo fa pensare ad un errore di montaggio. Ho appena letto il tuo commento sono un po’ restio ad espormi in questi ambienti che non siano email, però sento la necessità di condividere le problematiche del monitoraggio in quanto sono solo ad affrontarle e mi manca il confronto. Buon lavoro a tutti

  5. Ciao Luigi, bell’articolo!
    Anche secondo me le derivazioni dagli arti inferiori sono state invertite con quelle dagli arti superiori. Detto ciò, quelle immagini sono decisamente fuorvianti (amplificazione inadeguata per una valutazione sensata delle tracce).
    Quoto Vincenzo.
    Ciao a tutti

    1. Post
      Author
  6. Buongiorno , premetto che 20 anni fa ho eseguito l’ultimo PEM, ma incuriosita ho osservato i tracciati e mi pare strano, ma i potenziali nelle tracce C8-T1 finali mi sembrano scomparsi o hanno cambiato la sensibilità, ? Gli elettrodi dovrebbero esserci altrimenti ci sarebbero degli artefatti molto ampi?

    1. Post
      Author
  7. BUONGIORNO A TUTTI,
    sono un odontoiatra e mi chiedo nel caso di sospetta lesione del nervo mentoniero , i potenziali evocati sonosempre affidabili? Possono esserci falsi negativi ? e una lievissima lesione può rientrare nell’errore di calibrazione ?

    1. Ciao,
      voglio precisare che qui esprimo un parere del tutto personale e che non ho un’esperienza diretta per questo tipo di indagine, ma ho dei seri dubbi a riguardo dell’affidabilità dei potenziali evocati per lo studio di lesione del nervo mentoniero. Ad ogni modo, sarebbe bene rivolgersi a centri dove questa indagine così specifica venga eseguita con una certa frequenza. Voglio dire che non bisogna rivolgersi a centri dove si fanno “i potenziali evocati”, ma a quelli dove fanno “quei potenziali evocati”.

  8. Buongiorno. Mi può indicare gli estremi della rivista in cui è stato pubblicato l’articolo che Lei opportunamente commenta?
    Grazie e buona giornata
    Daniele Rodriguez

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